Organizzazione a cura di:
Prof. Pierugo Carbonin
Coordinatore del Progetto Strategico CNR/ISS
e-mail: carbonin@rm.unicatt.it
Sig.ra Maria Lanzara
CNR-DAST, II Servizio
e-mail: m.lanzara@dcas.cnr.it

PROGRAMMA

9:00
Introduzione di saluto delle Autorità

9:30 - 11:30
I Sessione
Gli aspetti generali del problema
Moderatori: R. Lauro; A. Pinchera

A. Pinchera
Introduzione alla problematica

A. Golini
Rivoluzione demografica e risposte della Società

G. Farchi
Epidemiologia della "fragilità" dell'anziano

G. Crepaldi
Le proiezioni future delle principali patologie cronico degenerative dell'anziano

P. Carbonin
Le strategie assistenziali per l'anziano fragile: corpo dottrinale specifico della Gerontologia-Geriatria

11:45 - 13:30
II Sessione
TAVOLA ROTONDA:
La geriatria e la medicina interna nella formazione del medico e delle altre professioni di area sanitaria
Moderatori: G. Danieli, G. Masotti

Partecipano:

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia:
G. Gensini, U. Senin

Lauree Professioni Sanitarie:
G. Danieli, G. Masotti

Formazione Medica Continua:
C. Cricelli, G. Gasbarrini, F. Rengo

14:30 - 18:30
III Sessione
I risultati delle Unità Operative del Progetto Strategico CNR e dei Progetti ISS sull'invecchiamento

Aula Convegni
Moderatore: D. Inzitari, E. Scafato
Comunicazioni sui Progetti ILSA e IPREA

Aula Arangio Ruiz
Moderatore: W. Malorni
Comunicazioni di Biogerontologia

SINTESI DEI LAVORI

Il Prof. Pinchera ha aperto la prima sessione del Convegno introducendo la problematica riguardante l'uso degli strumenti formativi nel campo della salute dell'anziano. Questo tema, sottolinea il Professore, riguarda l'intera società e pertanto non può essere affrontato limitatamente nel corso di laurea in medicina. La metodologia operativa deve infatti essere trasferita ad altri corsi formativi. Sul piano formativo è importante, secondo il relatore, adottare il concetto di flessibilità, così da adattare i percorsi formativi alle nuove esigenze che si stanno prospettando. A questo proposito appare efficace la formula dei master post-laurea e post-specialistici. Un esempio è rappresentato dal master ad accesso multidisciplinare di andrologia a cui si può accedere da diverse branche specialistiche; oppure un master in chirurgia d'urgenza come applicazione della chirurgia generale. Esiste un'intesa di massima col Ministero della Salute per l'accorpamento e l'abolizione di alcuni indirizzi che permetta di accentuare le connotazioni specifiche nell'ambito del master post-specialistico. Un'importanza particolare deve essere attribuita alla figura dell'infermiere geriatrico, specializzazione che dovrebbe essere raggiunta dopo aver acquisito la specificità dell'infermiere. Un'altra proposta interessante è rappresentata dalla nascita della possibilità di specializzarsi nell'ambito delle cure palliative, disciplina nata in modo spontaneo da medici di connotazione oncologica che comprende l'approccio terapeutico alle situazioni estreme ed il controllo del dolore. Si potrebbe quindi ricorrere al master in modo tale da poter fornire la connotazione specifica legata all'aspetto palliativo.

Il Prof Golini ha sottolineato alcuni aspetti della rivoluzione demografica che il nostro Paese sta attraversando. La durata della vita media della donna è di 83 anni. L'aspettativa media di vita delle donne di 60 anni è di 24 anni. La differenza della durata media di vita tra maschi e femmine va lentamente diminuendo. Le differenze più spiccate in termini di sopravvivenza tra maschi e femmine si osservano dopo i 60 anni. Un altro aspetto importante è poi rappresentato da quello che si potrebbe definire elettroencefalogramma piatto delle nascite. Da quanto appena discusso si può capire il fenomeno dell'incredibile invecchiamento demografico a cui stiamo andando incontro. Attualmente gli ultra65enni rappresentano il 18% della popolazione. Nel 2015 tale quota salirà al 22%. Gli ultra80enni invece passeranno dal 4% al 7%. Gli anni vissuti dopo i 60 e gli 80 anni sono aumentati in modo straordinario: in particolare questi ultimi sono aumentati del 247% nell'ultimo 50ennio. Studiando la distribuzione delle morti per età, si può osservare come, per quanto riguarda gli ultra90enni, il 17% delle morti riguarda le donne ed il 7% i maschi. In pratica una donna su 5 muore dopo i 90 anni. Tra le 4 cause di morte, che assorbono l'80-90% della mortalità, vi sono i tumori, le patologie dell'apparato cardiovascolare, le patologie dell'apparato respiratorio e quelle dell'apparato digerente. Vi sono delle differenze territoriali per quanto riguarda il fenomeno dell'invecchiamento. Ad esempio per quanto riguarda i comuni della provincia di Treviso, quelli più a nord sono quelli con un maggior tasso di invecchiamento. Questo prospetta nuove problematiche per quanto riguarda la gestione territoriale dell'invecchiamento ed il bilanciamento dell'assistenza. Un ultimo aspetto preso in esame dal Professore riguarda l'invecchiamento delle forze lavoro all'interno del processo generale di invecchiamento. Questo problema sarà affrontato anche nell'ambito del prossimo G8. Mentre le forze lavoro della fascia d'età dei 20-40 anni andranno a sostituire i lavoratori delle fasce dei 40-60, i lavoratori della fascia 20-40 si troveranno ad essere sostituiti dalle fasce più giovani soltanto nella metà dei casi. E' necessario quindi che aumenti la produttività legata all'immigrazione e quella legata al lavoro femminile, anche se un aumento della produttività legata al lavoro femminile potrebbe comportare un'ulteriore riduzione della fecondità. Ne consegue che il mercato del lavoro deve divenire facile ed accessibile a tutti, anche alle donne. E' dunque necessaria un'ampia ristrutturazione sociale ed etica.

Il Prof Farchi ha sottolineato come in Italia vi sia l'indice di vecchiaia più alto d'Europa. Ha inoltre commentato alcuni dati epidemiologici come la brusca caduta della speranza di vita a 65 anni avvenuta nel 1998, verificatasi a causa di un'epidemia influenzale particolarmente virulenta. Tale caduta può essere considerata, a giudizio del relatore, come un esempio di fragilità. Il Professore ha commentato successivamente alcuni dati ISTAT. Un'interessante osservazione è rappresentata dal fatto che il numero di anni trascorsi in condizioni di disabilità prima del decesso risulterebbe essere nelle donne il doppio rispetto agli uomini. Per quanto riguarda la percezione dello stato di salute, 142 uomini anziani su 1.000 e 229 donne anziane su 1.000 si dichiarano disabili. La disabilità inoltre si associa spesso a una o più patologie croniche. Occorre sottolineare inoltre che le risorse economiche delle famiglie con disabili a carico sono minori rispetto a quelle di famiglie senza disabili. La disabilità, ribadisce il Professore al termine del suo intervento, si manifesta quindi in famiglie più disagiate e crea a sua volta maggiori difficoltà sociali ed economiche.

La formazione del medico di base deve avvenire, sottolinea il Prof. Crepaldi, in apertura del suo intervento, nell'ambito della medicina interna; gli indirizzi specialistici infatti forniscono tecnologie non adatte a tal fine. La settorializzazione delle specializzazioni non permette di inquadrare la malattia nell'ambito della polipatologia. La medicina e la geriatria sono, a giudizio del Professore, compenetrate. La geriatria, in particolare, è la medicina dell'anziano non autosufficiente. La medicina interna deve comunque saper curare gli anziani attraverso una visione integrata di tutte le problematiche dell'individuo anziano. L'aumento della spettanza di vita media, ricorda il relatore, comporta un aumento della disabilità. E' importante tendere ad una compressione di tale periodo di disabilità. Il Professore ha ricordato alcuni dati tratti dallo studio ESOPO (nell'ambito del quale sono stati arruolati 16.000 pazienti; 11.000 donne e 5.000 uomini) riguardanti l'osteoporosi, patologia importante per l'invalidità che comporta. In tale studio si evidenzia un aumento dell'osteoporosi pari al 46% nel gruppo di pazienti di età compresa fra i 70 ed i 79 anni. E' interessante osservare come la disabilità e la mortalità siano più gravi nel sesso maschile. Attualmente si stima che le donne in Italia colpite da osteoporosi siano circa 4 milioni. Proiezioni per il 2005 mostrano l'aumento di questa quota a 5 milioni. I costi stimati sono notevoli, si parla infatti di una spesa complessiva di 2 mila milioni di Euro. Oltre i 50 anni la donna ha la stessa probabilità di morire per le conseguenze di una frattura di femore e di tumore della mammella. In molti paesi europei, come la Germania, il numero delle donne trattate è pari al10%. Nel Regno Unito tale percentuale è inferiore al 10%. Al termine del suo intervento il Professore ha focalizzato l'attenzione su altre patologie invalidanti. In particolare ha sottolineato come la riduzione della mortalità per le patologie cardiovascolari sia iniziata a partire dal 1965 (nel 1963 veniva infatti reso noto il primo rapporto dello studio Framingham) grazie al trattamento preventivo dei fattori di rischio. Un ampio declino della mortalità è avvenuto grazie al trattamento nella fase acuta dell'infarto con l'organizzazione delle UTIC. Le morti per cerebrovasculopatie hanno iniziato a subire una riduzione a partire dagli anni '50 per l'affermarsi della terapia anti-ipertensiva. E' stato illustrato dal Professore il numero dei nuovi casi/anno ottenuti grazie allo studio ILSA, in particolare, il livello più elevato di morti è legato allo scompenso cardiaco (114.000 casi/anno). Il diabete rappresenta oggi il maggior fattore di rischio coronarico. Il diabete sta aumentando in maniera drammatica, grazie anche al consistente aumento del peso medio della popolazione che si è verificato negli ultimi 5 anni. Per quanto riguarda la demenza, questa subirà un aumento nei prossimi 25 anni e si passerà dagli 800 mila casi al milione e 200 mila. Queste cifre sono sicuramente sottostimate e non si tiene conto della diminuita capacità lavorativa del caregiver. La prevalenza delle patologie croniche è in aumento. A causa dell'aumento del numero degli anziani, allo stesso tempo, è in diminuzione il tasso di mortalità per ogni classe di età.

Il Prof. Carbonin ha aperto il suo intervento citando un editoriale del direttore dell'American Journal of Cardiology in cui si esortavano i lettori ad imparare dai geriatri a curare l'anziano fragile. In un articolo del New England Journal of Medicine si afferma invece che il geriatra fa qualcosa di diverso da quello che fanno gli specialisti in medicina interna o di pediatria. Gli anziani possono essere suddivisi in tre sottogruppi: un primo gruppo che comprende individui di età compresa fra i 65 e gli 85 anni che decadono poco, il secondo gruppo comprende anziani con le caratteristiche della fragilità incipiente, il terzo gruppo comprende anziani già fragili compromessi dal punto di vista della salute fisica. Per quanto riguarda il primo gruppo gli obiettivi da perseguire sono identici a quelli ottenuti attraverso la medicina tradizionale. I maggiori successi sono ottenibili, in questo gruppo, attraverso l'attuazione delle norme della medicina preventiva. Il secondo gruppo è caratterizzato dall'avere la probabilità di sviluppo, nel 50% dei casi, di disabilità e vi appartengono individui che hanno alterazioni nell'esecuzione di test di performance. Le competenze riguardanti tale sottoclasse sono ancora da definire. Nel terzo gruppo gli obiettivi sono quelli di pertinenza geriatrica. Un aspetto molto importante in tal senso è il miglioramento della qualità della vita. Nei molto anziani è infatti inutile puntare alla riduzione della mortalità. La VMD ha un effetto consistente nei molto anziani disabili sul miglioramento della qualità della vita ma non sulla mortalità. Questo tipo di malati non ha inoltre una evidence based medicine perché non vengono reclutati nella casistica dei trial clinici. Un punto da studiare a fondo è, secondo il relatore, l'intollerabile aumento, negli anziani, della patologia su base iatrogena. Negli Stati Uniti si è assistito nel tempo ad una riduzione della disabilità del 40% dal 1982 al 1989. In Italia si osserva invece un trend opposto rispetto a quello americano. Un altro punto da approfondire è l'applicazione della VMD nel contesto di équipe multiprofessionali. Tali interventi permettono di raggiungere ottimi rapporti costo-efficacia. E' possibile, attraverso l'assistenza domiciliare effettuata attraverso strategie di VMD un risparmio di 1.400 dollari per caso l'anno. Il POA ha dato un piccolo contributo in tal senso con progetti di modeste dimensioni attivati soprattutto al nord, ottenendo una riduzione dei costi di 1.800 Euro l'anno. Un'ultima osservazione del Professore riguarda la priorità degli interventi e l'individuazione delle strategie migliori nella gestione dell'anziano con polipatologia. Gli interventi non medici sono in grado di ridurre del 50% il rischio di delirio. La riabilitazione cardiologica effettuata a domicilio può portare a grossi benefici in casi selezionati. E' fondamentale in sostanza saper selezionare l'anziano per un intervento piuttosto che per un altro.

Il Prof. Gensini ha portato alla attenzione dei congressisti l'esperienza formativa in ambito geriatrico realizzata a Firenze con la stretta collaborazione del Prof. Masotti. Lo studente in medicina trova un primo contatto con la geriatria per quanto riguarda l'invecchiamento fisiologico. Il tirocinio pratico in medicina generale consente agli studenti di fare esperienza dei problemi dell'anziano. E' stato inoltre attivato un corso multidisciplinare sul malato terminale e sulla terapia del dolore oncologico. Il corso di medicina interna si conclude nel I semestre del VI anno. La geriatria è presente autonomamente il secondo semestre del VI anno. Un primo approccio alla geriatria è sperimentato dallo studente già nel corso del I semestre del V anno attraverso un breve corso introduttivo. Ciò rende possibile la comprensione delle differenze tra le discipline geriatriche e la medicina interna; il II semestre del V anno è privo di lezioni formali ed è dedicato interamente al tirocinio pratico. La geriatria permette di acquisire la dinamica della valutazione multidimensionale e di approfondire aspetti che la medicina interna in genere non affronta. La prova d'esame è autonoma. Il totale dei crediti formativi è di 5. A questi crediti potranno essere aggiunti quelli riguardanti l'attività pratica.

Il Prof. Senin ha analizzato, nel corso della sua relazione, il ruolo del geriatra nel corso di laurea in Medicina e Chirurgia. Il Professore ha portato all'attenzione dei presenti un articolo pubblicato su JAMA nel 1989. La formazione clinica nella prima metà del secolo scorso, in base alle considerazioni proposte in tale articolo, è stata focalizzata nell'assistenza al paziente nel contesto dell'ospedale per acuti, modello questo poco appropriato per l'anziano 80enne, ignorando i più complessi problemi su come migliorare e preservare le funzioni del disabile. Negli anni 80 c'era consapevolezza di come quel modello formativo fosse inadeguato ai tempi. Un adeguato tirocinio in medicina interna dovrebbe prendere in esame la gestione del paziente con patologia cronica, del paziente con prognosi infausta ma anche del paziente anziano ricoverato nelle case di riposo, in assistenza domiciliare ma anche assistito a livello territoriale. E' fondamentale riconoscere alla Geriatria, enfatizza il Professore, il valore di disciplina specialistica con una propria rigorosa base scientifica. E' un imperativo da parte della Facoltà di Medicina determinare una propria educazione in campo geriatrico. E' interessante osservare come il numero degli errori diagnostici è alto nei pazienti anziani anche per patologie curabili come la polmonite. Il tempo dedicato alla visita medica dei pazienti anziani è spesso uguale al tempo dedicato ai pazienti giovani. Nell'ambito delle altre discipline specialistiche non vi è una adeguata cultura e formazione per quanto riguarda i problemi legati al mondo geriatrico. Non tutti i docenti sono stati selezionati in Italia in base ad un curriculum geriatrico, il percorso formativo si svolge inoltre nell'ambito dell'ospedale per acuti. Problematiche riguardanti l'approccio al paziente geriatrico e la formazione del personale dedicato sono attuali negli USA. Ad esempio in un articolo pubblicato di recente su Annals of Internal Medicine si discute se sia migliore ai fini della didattica attivare un'unità di geriatria nell'ambito di un dipartimento di medicina interna o aprire un dipartimento autonomo di geriatria. L'obiettivo del corso di geriatria nell'ambito del corso di Laurea in Medicina è in sostanza quello di insegnare allo studente ciò che serve per assicurare all'anziano malato cronico, fragile, disabile, un'adeguata assistenza e continuità di cura nei diversi setting, ovunque si troverà ad essere assistito. Il Professore ha ricordato in chiusura le linee guida sull'utilizzo della VMD dell'anziano fragile nella rete dei servizi elaborate grazie all'intervento della SIGG.

Il Prof Masotti ha preso in analisi le varie tappe dei decreti sulle professioni sanitarie. Il Professore ha preso in esame il corso di laurea in Scienze infermieristiche. Le attività del corso si dividono in caratterizzanti, di base, affini ed integrative. La medicina Interna non è inclusa fra le discipline caratterizzanti. In sostanza non è, da un punto di vista culturale, una disciplina professionalizzante anche se sul piano della formazione globale ha trovato spazio nel contesto di due raggruppamenti: scienze medico chirurgiche e primo soccorso. I crediti disponibili per quanto riguarda le scienze infermieristiche sono 38. 5 crediti soltanto vengono acquisiti per quanto riguarda le scienze medico chirurgiche. Per quanto riguarda la geriatria, il corso deve occuparsi di oggetti ben precisi quali la preparazione del personale al concetto di disabilità, di valutazione funzionale, continuità assistenziale, rete dei servizi, integrazione sanitaria e sociale. La medicina interna è insegnata in un corso integrato di cui fanno parte anche la chirurgia, la farmacologia e anestesia. La geriatria compare in un corso integrato distinto assieme all'ortopedia e all'infermieristica clinica ed applicata. Emerge la necessità di fornire al personale infermieristico una propria professionalità nell'ambito delle discipline geriatriche raggiungibile attraverso un'adeguata preparazione. Un approfondimento sulla strutturazione del corso di scienze infermieristiche è stato successivamente illustrato in maniera sintetica dal Prof. Danieli.

Il Prof Rengo ha affrontato, nel corso del suo intervento, problematiche riguardanti l'educazione continua in medicina, commentando la normativa che si sta delineando riguardo questo settore. Un aspetto delicato riguarda in particolare l'educazione a distanza in quanto non verranno più accreditati i singoli eventi ma i provider di corsi di formazione. Ci dovrà essere quindi un interesse sempre crescente da parte dei policlinici universitari ad erogare questo tipo di servizi. E' importante quando si pianifica un evento ECM stabilire quali sono gli obiettivi e trovare un programma concordato coi partecipanti. Tra le tematiche di interesse geriatrico che meritano un approfondimento devono essere prese in considerazione, a giudizio del Professore, la fragilità e la disabilità innestate nella rete dei servizi continuativa e la VMD. Le figure professionali che possono giovare di tali eventi formativi sono numerose, e non si limitano quindi solamente al personale medico.

Il Prof. Gasbarrini ha concluso questa prima sessione affrontando alcune problematiche di pertinenza clinica ed enfatizzando l'importanza di affrontare l'educazione permanente in medicina direttamente sul campo. Il Professore ha portato all'attenzione dei congressisti una serie di patologie che non si pensava, fino a poco tempo fa, che fossero tipiche dell'età senile e che in questa fase della vita tendono a divenire pluriorganiche. Un esempio è quello dell' Helicobacter Pylori associato nell'età senile ad un maggior rischio di emorragie, dermopatie, carcinoma dello stomaco associato a linfoma. Un'ecografia gastrica che dimostri un ispessimento periantrale può essere indicativa della presenza del germe o può far porre il sospetto di maltoma. La malattia celiaca, continua il Professore, può determinare nell'anziano complicanze mortali. E' responsabile di osteopenia ed osteoporosi. Gli infiltrati di linfociti CD3 e CD4 positivi possono determinare alterazioni che precedono il linfoma. Il 60% dei pazienti ricoverati in ospedale presenta contaminazione batterica intestinale. Tale quadro può essere responsabile della sindrome da affaticamento cronico. Solo nel 16% dei reparti dedicati viene fatto l'Idrogeno breath test per verificare la presenza di contaminazione intestinale.

Sigg

A. Pinchera


A. Golini


G. Farchi


G. Crepaldi


P. Carbonin


G. Gensini


U. Senin


G. Danieli


G. Masotti


G. Gasbarrini


F. Rengo


Capurso


Lauro

A cura di Jessica Attene