Il
Dott. Maurizio Bicchi ha introdotto il suo intervento sottolineando le
differenze tra la TVP prossimale e quella distale. La prima è quella che
interessa il sistema cavale, l’iliaca comune, l’esterna, la femorale, il
tratto iniziale della poplitea; la seconda coinvolge prevalentemente il sistema
venoso del polpaccio. La TVP prossimale è caratterizzata da un’alta incidenza
di complicanze emboliche precoci; quella profonda è meno pericolosa ma
altrettanto importante perché si può propagare prossimlamente. Il Dottore ha
ricordato come la diagnosi clinica di TVP non sia affatto facile, si devono
infatti considerare, nell’ambito della diagnosi differenziale, diverse
patologie che riguardano anche la cute ed i muscoli. Nella diagnostica
differenziale rientra anche la TV superficiale, caratterizzata da una
sintomatologia che ricorda quella caratteristica della TVP, ma meno pericolosa
di quest’ultima. E’ emersa la necessità di identificare le condizioni
predisponenti ed i diversi segni e sintomi suggestivi di TVP, allo scopo di
definire la probabilità clinica che la patologia sia presente. Ad ogni segno o
sintomo e ad ogni fattore predisponente considerato è attribuito un punteggio.
Il paziente viene così classificato in tre diverse categorie di probabilità di
andare incontro a TVP: alta (75%), media (17%), bassa (17%) (Wells et al. Lancet
1997; 350: 1795).
Per quanto riguarda le
indagini diagnostiche, l’ecocolordoppler è facilmente eseguibile e richiede
una collaborazione minima da parte del paziente. L’esame si esegue sia in
posizione supina che in posizione eretta. Si può analizzare anche il
comportamento dinamico del vaso: un vaso sano se compresso con la sonda, tende a
collabire, cosa che non avviene in un vaso sede di TVP. L’applicazione del
doppler, che rileva il movimento dei globuli rossi, evidenzia, in un vaso sano,
le variazioni fasiche legate agli atti del respiro. In base all’ecogenicità
del materiale trombotico è possibile inoltre stabilire con una certa
accuratezza se il trombo è di recente insorgenza o di vecchia data. Si possono
inoltre misurare le dimensioni del trombo, cosa questa importante in pazienti
con TVP recidivanti, il confronto con esami precedenti permette inoltre di
stabilire se il trombo in questione è una recidiva o si è formato in una nuova
sede. La metodica permette di esplorare anche il distretto ileo-cavale. La
flebografia è un esame più impegnativo, più costoso e non sempre di facile
esecuzione. Prevede l’utilizzo del mezzo di contrasto che è iniettato in una
vena superficiale del dorso del piede. Vi sono quindi tutti i rischi legati
all’utilizzo del m.d.c. L’immagine del trombo appare come un difetto di
riempimento. Esistono comunque delle situazioni in cui non si può fare a meno
di questa metodica: in caso vi siano dubbi riguardo all’interpretazione
dell’ecodoppler o vi siano delle discrepanze tra il quadro clinico ed i
risultati del doppler, per la ricerca della sorgenze di embolie occulte, per lo
studio di malformazioni vascolari. Il D-dimero è il prodotto di degradazione
della fibrina stabilizzata. Può essere riscontrato in diverse condizioni come
nelle neoplasie e negli stati infiammatori. In caso di ipofibrinolisi ed in
altre condizioni può risultare addirittura basso. Può essere valutato in
pazienti sintomatici. Serve ad escludere ma da solo non conferma una TVP. Il
comportamento da tenere nel caso si sospetti una TVP cambia qualora il paziente
in questione sia al suo primo episodio di TVP e qualora si tratti invece di un
soggetto con storia di TVP. Nel primo caso l’esame di prima scelta è l’ecocolordoppler
con test di compressione. L’esame presenta un’alta sensibilità per le TVP
prossimali, ma è scarsamente accurata per le TVP distali. Anche se l’esame
dovesse risultare negativo è opportuno ripeterlo a una settimana di distanza
qualora i valori del D-dimero risultassero alterati. Se il D-dimero è negativo,
in presenza di ecocolordoppler negativo si esclude la TVP. Nel caso di un
paziente con storia di TVP si esegue l’ecocolordoppler, se il caso rimane
dubbio si imporrà l’esecuzione di una flebografia. Se l’ecocolordoppler
risulta negativo l’esame andrà comunque ripetuto a distanza di 2-7 giorni se
i D-dimeri sono alterati.