Il
Dott. Roberto Cappelli apre
il suo intervento sottolineando come la profilassi nella TVP non riguardi
soltanto il medico ospedaliero, una volta che il paziente viene dimesso il caso
diventa infatti di competenza e gestione del medico di medicina generale. Il
Dottore torna a sottolineare la difficoltà nella diagnosi della malattia che
spesso appare clinicamente silente, per cui si osservano in molti casi i segni e
sintomi di un’embolia polmonare prima ancora di aver visto la TVP degli arti
inferiori. Soprattutto è importante l’aumentata morbilità dovuta alla
mancata diagnosi e terapia con possibilità di recidive. Quindi una TVP
asintomatica può recidivare a distanza e magari portare a conseguenze fatali
con un secondo episodio. Il Dottore passa ad analizzare le cause della mancata
applicazione delle misure di profilassi che individua nella sottostima del
problema della TVP (non solo nei reparti chirurgici ma anche a livello dei
reparti medici e nel trattamento dei pazienti a domicilio), nella paura di un
aumentato del rischio di sanguinamento, anche se in realtà la profilassi non ha
effetti così devastanti, la piastrinopenia da eparina è poi un evento
abbastanza raro (3% dei pazienti sottoposti a trattamento con eparina).
L’esecuzione di esami ecodoppler seriati ha, come dimostrato da diversi studi,
uno scarso significato, dal momento che la metodica è scarsamente sensibile nei
pazienti asintomatici, senza contare gli aspetti inerenti il rapporto
costo/benefici. Il Dottore prosegue la sua relazione illustrando rapidamente
alcuni dati epidemiologici statunitensi sull’impiego della terapia
profilattica con eparina. Nel 1993 l’86% dei medici applicava la profilassi
eparinica per la TVP. Nel 1997 si può osservare un discreto aumento percentuale
(si passa al 96%). Solo un terzo dei pazienti ricoverati in terapia intensiva
riceve però questo trattamento. Solo il 38% degli anziani ricoverati in un
reparto chirurgico è trattato correttamente; il 39% dei pazienti ad alto
rischio riceve profilassi ma solo in un terzo dei casi questa si rivela
appropriata. I fattori di rischio sono molteplici: l’età è sicuramente il
fattore più importante, abbiamo poi l’immobilizzazione prolungata, lo stroke
ecc. queste condizioni, ribadisce il Dottore, impongono una corretta valutazione
globale del paziente. La strutturazione in rischio basso, moderato o alta che è
stata fatta per il paziente chirurgico rende più precisa l’indicazione sul
comportamento da tenere. Nell’ambito della medicina interna gli studi
esistenti riguardano soprattutto la profilassi eparinica in pazienti con infarto
del miocardio e stroke. I pazienti con stroke sono a rischio di immobilizzazione
ed è interessante sottolineare come il 5% dei pazienti colpiti da ictus ha come
causa di morte una tromboembolia polmonare. La durata del trattamento deve
tenere conto della permanenza dei fattori di rischio: se persiste
l’immobilizzazione occorrerà protrarre il trattamento stesso. Il Dottore
illustra infine i tratti salienti dello studio MEDENOX, uno studio sulla
profilassi della TVP con enoxaparina in pazienti con patologie di interesse
medico in cui sono stati reclutati pazienti con età superiore ai 40 anni, con
immobilizzazione recente, ricoverati per insufficienza cardiaca, respiratoria,
per infezioni acute, malattie infiammatorie intestinali e reumatiche associate a
condizioni di rischio per la trombosi, come età >65 anni, neoplasie ecc.
L’enoxaparina è stata confrontata col placebo. Gli obiettivi erano quelli
valutare l’incidenza della TVP in ambito medico e la valutazione
dell’efficacia e della sicurezza della profilassi con i diversi dosaggi di
enoxaparina. Il follow up era di 3 anni. I risultati mostrano che nel gruppo
placebo è stata osservata un’incidenza di TVP del 14,9% con presenza di
emorragie maggiori nell’1,1% dei casi. Il risultato migliore si ottiene con
enoxaparina 4.000 U.I. e l’incidenza della TVP è stata del 5% con
un’incidenza dell’1,7% di emorragie maggiori. L’incidenza è stata
ridotta, con opportuna profilassi, del 60% circa nel paziente medico, con un
risultato per quanto riguarda l’incidenza di emorragie maggiori tutto sommato
sovrapponibile nei due gruppi.