Dott. Giovanni Carriero
La trombosi venosa profonda in Medicina Generale

 Il Dott. Giovanni Carriero ha introdotto il suo intervento sottolineando come la TVP sia una patologia insidiosa, solo nel 50% dei casi, infatti, esordisce in maniera clinicamente manifesta. E’ fondamentale quindi, continua il Dottore, riuscire a prevedere l’insorgenza della patologia in base alla presenza di eventuali fattori di rischio. La TVP ha un grosso impatto epidemiologico: negli U.S.A. l’incidenza è di 5 milioni di casi l’anno, un decimo di questi pazienti (500 mila casi annui) va incontro ad embolia polmonare. E’ interessante osservare, incalza il Dottore, i pazienti non chirurgici costituiscono un quarto della casistica di TVP. Le complicanze della TVP sono gravi ed invalidanti, la più importante è rappresentata dalla tromboembolia polmonare. Altre complicanze sono rappresentate dalla sindrome post flebitica (patologia invalidante che rappresenta una condizione di rischio futuro), e la TVP ricorrente (con notevole rischio di embolia polmonare). I segni e sintomi più importanti sono: dolore sordo o senso di tensione al polpaccio,  gonfiore insolito dell’arto, eritema, febbre, tachicardia, distensione dei vasi venosi collaterali, phlegmasia cerulea dolens (quando è associato lo spasmo dei vasi arteriosi). Il segno di Homans è poco sensibile e di difficile valutazione specie nelle persone anziane. La diagnosi differenziale va posta con la cellulite, la stasi venosa (che non sempre interessa simmetricamente i due arti, il linfedema e la cisti infiammatoria poplitea (cisti di Baker) che impegna il cavo popliteo. La cisti rompendosi produce un’improvvisa sintomatologia dolorosa e può simulare una TVP. La TVP interessa prevalentemente gli assi venosi profondi degli arti inferiori (90% dei casi) e raramente quelli degli arti superiori. Per quanto riguarda la patogenesi, svolgono un ruolo importante i fattori in grado di danneggiare la parete vasale e determinare così l’innesco della cascata della coagulazione. Fra questi abbiamo: i traumi diretti a carico degli arti inferiori, gli interventi chirurgici (soprattutto se ortopedici), le pregresse TVP, le vene varicose. Per quanto riguarda le condizioni che determinano una condizione di ipercoagulabilità ematica il Dottore ha rapidamente ricordato la carenza di antitrombina III, il fattore V Leiden, la carenza di proteina C e proteina S, la disfibrinogenemia, la mutazione G20210A del gene della protrombina, l’aumento del PAI e della lipoproteina (a). Fra le condizioni acquisite che determinano ipercoagulabilità sono state invece ricordate: la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, le neoplasie, l’obesità, l’immobilizzazione della durata maggiore di 4 giorni (soprattutto negli anziani), la gravidanza, il puerperio, le sindromi mieloproliferative, la policitemia vera, la terapia estroprogestinica, la sindrome nefrosica. Per quanto riguarda le diverse condizioni che determinano stasi vanno ricordati: l’anestesia, lo scompenso cardiaco congestizio, gli accidenti cerebrovascolari, la paraplegia e l’emiplegia.

Il rischio di andare incontro a TVP per i pazienti chirurgici non sottoposti a profilassi varia in base alla tipologia degli interventi. Più precisamente il rischio è del 25% per quanto riguarda i pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia generale, urologici e ginecologici, del 50-60% per quanto riguarda gli interventi ortopedici (percentuale che sale a 65 se si considerano le sostituzioni proteiche di anca e ginocchio), 25% per gli interventi di neurochirurgia, 50% nei politraumatizzati. Per quanto riguarda i pazienti affetti da patologie non chirurgiche, non sottoposti a profilassi, quelli colpiti da ictus hanno la probabilità del 63% di andare incontro a TVP, tale rischio e del 25% nei pazienti colpiti da infarto del miocardio, del 5-15% per quelli affetti da neoplasie, del 15-20% per quanto riguarda lo scompenso cardiaco, le broncopneumopatie croniche ostruttive riacutizzate, la sindrome nefrosica, la policitemia vera, le piastrinosi. E’ importante la stratificazione del rischio: in base ai diversi fattori predittivi si possono individuare diverse categorie a basso, alto ed altissimo rischio di TVP. Tale suddivisione permette di ricorrere a iter diagnostici e schemi terapeutici e profilattici ottimali. Per quanto riguarda gli esami diagnostici la flebografia non è un’indagine di prima scelta, necessita di programmazione e prevede dei costi aggiuntivi; l’ecocolordoppler è di più semplice esecuzione, è ben accettato dal paziente, ha un’alta sensibilità. La pletismografia è ormai in disuso. Per quanto riguarda invece il trattamento, l’eparina non frazionata richiede un costante monitoraggio. L’eparina a basso peso molecolare è più maneggevole e può essere usata anche a domicilio. Il monitoraggio è necessario solo nei pazienti a rischio. La fibrinolisi ed il posizionamento di filtro cavale sono ovviamente trattamenti specifici da eseguire in regime di ricovero.